به نام ايزد منان

همايش CVA به زبان ساده

با حضور اساتيد محترم:

آقاي دكتر سعيد شاه بيگي ( متخصص مغز و اعصاب و سر دبير مجله علوم اعصاب ايران)

آقاي دكتر سياوش آدي بيك (متخصص مغز و اعصاب )

آقاي دكتر عسگر قرباني ( متخصص مغز و اعصاب )

آقاي دكتر ادراكي ( متخصص مغز و اعصاب)

خانم دكتر ميترا جنوبي ( متخصص توان بخشي و طب فيزيكي)

آقاي دكتر حميد كاظمي (متخصص اعصاب و روان روان پزشكي )

روش هاي تشخيص در سكته هاي مغزي

آقاي دكتر سياوش آدي بيك

افرادي كه در آگاهي نسبت به زمان و مكان و همچنين در جهت يابي پيدا مي كنند و يا به طور ناگهاني دست خطشان تغيير پيدا مي كند يا خودشان مراجعه مي كنند و يا باعث مي شود كه اين افراد را بياورند.در بحث تشخيص اين موارد مطرح مي شود اما اين علائم مساوي با استروك نيست. تشخيص هاي افتراقي كه بايد با گرفتن شرح حال بيمار و استفاده از پروتكل هاي تشخيصي هست انجام شود سپس بايد نتيجه گيري شود كه فرد دچار سكته مغزي شده است و نوع آن را مشخص كنيم .

سكته مغزي دو نوع مي باشد:

- نوع خونريزي

- نوع اين فك ( در حقيقت گرفتن يك رگ و نرسيدن خون مي باشد)

CT. Scan

براي تشخيص سكته مغزي متد هاي متعددي هست اما هنوز رايج ترين و بزرگترين كمك در مراحل حاد استفاده از CT. Scan است كه با استفاده از امواج x ray مقاطع ظريفي از مغز را بررسي مي كنيم و به اصطلاح تشخيص سكته مغزي داده مي شود.

CT. Scan يك سري مزايا و يك سري معايبي دارد. در باب مزايا:

- نسبتا روشي است كه هزينه كمتري دارد.

- قابل دسترس است.

- مدت زماني كه انجام مي شود كوتاه است.

- نياز ندارد كه بيمار خيلي همكاري داشته باشد.

در باب معايبي كه دارد:

- در ساعات اوليه حتي بيست و چهار ساعت تا چهل و هشت ساعت اوليه سكته مغزي از نوع ... ممكن است كه CT.Scan چيزي را نشان ندهد

- ضايعات خيلي كوچك و باز حدود كمتر از پنج ميلي متر ممكن است در CT. Scan ديده نشود .

- مضرات اشعه X نيز از معايب آن مي باشد.

روش ديگر در تشخيص:

MRI

با استفاده از امواج مغناطيسي از مغز تصاويري تهيه مي شود.

در باب مزايا:

- ضايعات خيلي كوچك در مغز را مي تواند نشان دهد.

- قسمتهايي از مغز را ( مثلا در ساقه مغز ) كه نمي توانيم در ST.Scan بررسي كنيم با MRI مي توان بررسي نمود.

در باب معايب آن :

- روشي پر هزينه است.

- بيمار بايد همكاري داشته باشد( در بيماراني كه ثبات ندارند( تكان مي خورند) نمي توان MRI قابل قبولي انجام داد.

- مدت MRI نسبتا طولاني است .

البته امروزه در عرض چند دقيقه حتي زير يك دقيقه انجام مي شود ولي آنچه هنوز در ايران انجام مي شود اين سيستم نيست و همان MRI هاي نسل اول هستند كه حداقل بيست دقيقه طول مي كشد .

در مبحث متد هاي تشخيصي چند كار ديگر هست كه هنوز خيلي استفاده نمي شود ولي با اهميت هستند . بحث شناخت و پيش گيري كردن مي باشد.و متد هايي كه بيشتر عروق مغز را بررسي مي كنند مطرح مي شوند.

در متد هاي قبلي ما بافت مغز را بررسي مي كنيم و عروق مغزي را خيلي نمي توان در مورد آن نظر داد. ولي متد هايي مثل داپلر عروق كاروتيد و TCD متد هايي هستند كه بافت و عروق مغز را بررسي مي كنند و اهميت آن در اين است كه ممكن است بيماري با علائم گذرايي كه نشاندهنده يك حمله مغزي بوده ( مثلا با ضعف يك نيمه بدنش كه چند ساعتي طول كشيده باشد و بعد برطرف شده باشد ) مراجعه كند . بررسي هايي كه ما انجام مي دهيم ممكن است به اين نتيجه برسيم كه مثلا يك تنگي قابل توجهي در عروق گردن بيمار وجود دارد و اين يك بحث مهمي است به نام پيشگيري .

روش هاي تشخيصي ديگر كه مرتبط با عروق مغز است روش هاي سيتي آنژوگرافي با استفاده از تصوير .... و روش CT كه آناتومي عروق مغز را بررسي مي كنيم و روش ديگر MRA است .

در MR آنژوگرافي ماده اي با نام حاجب تزريق نمي شود و شايد مناسب افرادي باشد كه مشكلات سيستميك و زمينه اي دارند كه به ما اجازه تزريق داده نمي شود

آنژيوگرافي

روش ديگر كه روش شناخته شده اي است و با توجه به اين كه روشي قديمي است اما هنوز دقيق ترين روشي است كه آناتومي ظريف عروق مغز رابه ما نشان مي دهد.

به طور خلاصه هدف اصلي ما به عنوان تشخيص و تشخيص مسائلي كه قابل پيشگيري است در وهله اول اين است كه بيمار با علائم احتمالي درگيري مغزي كه برايش سكته مغزي مطرح كرديم اين است كه مسائلي ديگر كه مي تواند باعث بروز اين علائم شده است را رد كنيم سپس نوع سكته را مشخص كنيم و براساس نوع سكته سراغ درمان برويم و ضايعاتي كه قابل پيشگيري است را پيدا كنيم.

روش هاي جديد درمان سكته هاي مغزي

دكتر عسگر قرباني

سكته مغزي در راس بيماري هايي است كه باعث از كار افتادگي فرد مي شود كه با توجه به شيوع بالاي آن در جامعه از معزلات جامعه ماست . طبق آماري كه در ايران وجود دارد صد پنجاه تا صد و هفتاد هزار در سال وجود دارد و اين بار زيادي را به دوش جامعه و خانواده ها گذاشته است و علاوه بر خود بيمار خانواده را همدرگير مي كند و همچنين بار مالي زيادي را علاوه بر زجري كه بيمار متحمل مي شود را ايجاد مي كند .

با تلاش هاي فراواني كه صورت گرفته انجمن سكته مغزي تاسيس شده است و به زودي يك سري از روشها و درمان هاي نوين كه براي جلوگيري از سكته مغزي لازم است ايجاد مي شود .

يك سري از عوامل در سكته مغزي ممكن است پيش پا افتاده به نظر برسند . عواملي مثل افزايش وزن – جربي خون – فشار خون – مصرف سيگار و . . .

درصد زيادي از اين عوامل را مي توان از طريق صدا وسيما و معلمان در سر كلاسها و خود افراد به صورت تك تك مي توانند پيشگيري درجه يك را بنمايند با پياده روي و با ورزش و استفاده از رژيم كم نمك و ... ولي يك سري عوامل را نمي توان كاري كرد مثل سن – ژنتيك و نژاد افراد ولي تا حدي مي توان فشار خون را تعديل كرد با پياده روي از افزايش وزن جلوگيري كنيم و سيگار نكشيم و . . .

ولي همه عوامل خطر ساز را نمي توان جلوگيري كرد و يك سري مشكلات بوجود مي آيد كه اين ها را پيشگيري درجه دو گفته مي شود. يك پله از قبلي بالاتر است . ولي به هر حال بايد از يك سري عوامل جلوگيري كنيم و يك سري عوامل را كنترل كنيم تا منجر به سكته مغزي نشود .

كنترل فشار خون ( حداكثر فشار 12 روي 8 بماند و بالا تر از آن را با مصرف دارو كنترل كنيم و با تغيير رژيم غذايي فشار پايين آورده شود ) – كنترل چربي خون- سيگار – افزايش وزن- و در بيماري هاي قلبي در درصدي ممكن است لخته ايجاد شده وارد مغز شود .

اين بيماري ها تا حدي قابل كنترل هستند و يا اينكه اين بيماري ها را نمي توان كنترل كرد مي توان با مصرف داروها يي خاص از تشكيل لخته خون جلوگيري نمود و يا به اصطلاح جلوي سكته مغزي را به صورت غير مستقيم گرفت.

سپس روش هاي ديگري داريم كه سكته ايجاد نشود ( يك پله بالا تر مي رويم ) كه پيشگيري درجه سوم گفته مي شود .

داروها :

- شايع ترين دارو كه ارزان نيز هست آسپرين مي باشد كه براي پيشگيري از سكته مصرف مي شود دارويي بسيار با ارزش است كه در صورت تجويز بايد حتما ادامه پيدا كند . اين دارودرصدي از سكته مغزي جلوگيري مي كند .

- برخي از داروهاي ضد چربي كه چه به صورت مستقيم جربي را پايين مي آورند وچه به صورت غير مستقيم كه ديواره رگ را ثابت مي كند كه سكته مغزي پيش نيايد نيز تجويز مي شوند.

علاوه بر اين داروها دارو هاي كنترل قلب نيز جاي خود را دارند.

اما حالا در مرحله حاد كه براي شخص سكته ايجاد شده است بايد چه اعمالي انجام شود ؟

در زماني كه ضعف در دست و پا و صحبت كردن ايجاد شده است اولين كاري كه با يد انجام داد اين است كه بيمار را به نزديكترين مركز درماني كه بخش مغز و اعصاب دارد منتقل نماييم چون كه هر يك دقيقه اي كه در درمان سكته مغزي تاخير مي افتد حدود دو و نيم ميليون سلول مغزي مي ميرند .

امروزه درمان طلايي سكته مغزي در سه ساعت اول مي باشد CT Scan و آزمايشها بايد انجام شود و دارو براي بيمار تجويز شود .

فشار خون بيست براي شخصي كه دچار سكته مغزي شده است فشار خوبي محسوب مي شود و با مصرف قرص هاي زير زباني كه بي جا به مريض داده مي شود باعث مي شود سكته اي كه ممكن است فقط صورت بيمار را تحت تاثير قرار دهد كل بدن بيمار را در بر بگيرد . فشار در بيمار سكته مغزي تا بيست و دو و بيست و سه ديگر نگران كننده نمي باشد و فشار خون بالا تا قبل از ايجاد شدن سكته مهم است ولي پس از آن حتي فشار بالا تا بيست دو و بيست و سه نگران كننده نمي باشد .

TPA دارويي است كه ظرف سه ساعت اول بايد تجويز شود و در برخي موارد خاص تا دوازده ساعت هم مي شود آن را تجويز كرد.

داروي ديگري كه تجويز مي شود فلاويكس نام دارد كه براي بيماران قلبي هم درز موارد خاص تجويز مي شود .

هپارين و وارفارين داروهايي هستند كه ضد انعقاد و رقيق كننده خون مي باشند .

يك سري داروها ي تحقيقاتي هستند كه تحت مطالعه هستند و ظرف سالهاي آينده وارد بازار مي شوند .

يك سري اعمال ساده هست كه در زمان سكته بايد انجام داد . يكي از اين اعمال حركت دادن بيمار است كه به دليل بي حركتي ممكن است لخته ايجاد شده در قسمت ريه و سينه فرد اختلال ايجاد كند و باعث آمبولي در ريه شود و نهايتا مرگ بيمار را باعث شود پس بايد بيمار را جا به جا نمود براي جلوگيري از زخم پشت و عفونت در بيمار و در ضمن تغذيه فردي كه سكته كرده بسيار مهم مي باشد زيرا خيلي از بي قراري هاي فردي كه دچار سكته شده است ممكن است از فقر غذايي فرد باشد .

يكي ديگر از مسائلي كه در اين بيماران بايد توجه كرد سوند مي باشد به دليل اينكه اكثر بيماران بي اختياري ادراري پيدا مي كنند و سوند نيز بعد از يك مدتي عفونت ادراري پيدا مي كنند و باعث تب و لرز در اين افراد مي شود و اين موارد باعث ضعف در بيماران مي گرد.

بيماري كه دجار سكته شده است نياز به استراحت ندارد اگر نمي تواند حركت كند بايد با صندلي چرخدار حركت داده شود

درمان جراحي و روش هاي مداخله اي در سكته مغزي

آقاي دكتر ادراكي

براي اينكه يك اطلاعات كلي در مورد آناتومي و ساختار عروق سر و گردن داشته باشيم يك توضيح مختصر داده مي شود . اصولا قلب يك سرخرگ اصلي از آن جدا مي شود بنام آئورت كه در داخل سينه به سمت پايين و در داخل سينه به سمت شكم و احشا و به اندام ها مي رود و در روبروي مهره چهار كمري آئورت به دو شاخه تقسيم مي شود و محلي است كه براي شروع آنژيو گرافي از آن استفاده مي شود و سوراخ مي كنيم ار همين مسير شاخه هايي را كه براي مغز از قوس آئورت منشا مي گيرد وارد مي شويم و ماده حاجب در آن تزريق مي كنيم و عروق را مي توانيم ببينيم .

اولين مرحله بررسي ضايعات عروق مغزي به روش مداخله اي است .

سكته مغزي دو نوع داريم :

- خونريزي مغزي

- نرسيدن خون به مغز

علت اصلي سكته هاي مغزي نرسيدن خون به مغز است و هشتاد درصد موارد نرسيدن خون و بيست درصد خونريزي مغزي را سكته مي گويند . خونريزي هايي كه داخل پارانشيم مغز يا خونريزي هاي بين مغز و پرده هاي مغزي وجود دارد و آن به دليل تاول هايي است كه در عروق كف مغز ايجاد مي شود . در اثر تركيدن تاول ها خون در داخل كف مغز پاشيده مي شود كه با شديدترين سردردي است كه تا به آن زمان فرد تجربه نكرده است و فرد ممكن است دچار سطح هوشياري شود و با استفراغ مكرر همراه است و اگر به هوش باشد درمان جراحي در نظر مي گيريم در طي سه روز اول حتما آنژيو گرافي مي شود و يك پنجرهاي در جمجمه باز مي شود و از خونريزي مجدد جلوگيري مي شود و از طرفي اگر خونريزي در داخل نسج و در حجم بالا وثلا شصت و هفتاد باشد فشار در عناصر حياتي مجاور آن مي شود و عوارض عصبي شديدي ايجاد مي كند و ناچار به ايجاد پنجره مي شويم و از فشار بالاي مغز كه ناشي از خونريزي است كم مي كنيم تا بيمار از اين فشار متضرر نشود .

هشتاد درصد از سكته مغزي كه علت آن نرسيدن خون به مغز است و سي و پنج درصد از آن به علت ايجاد تنگي در در عروق سر و گردن است كه علت آن تجمع چربي در جدار دو شاخه شدن شريان كاروتيد اصلي مي باشد و روش جراحي باز در اينجا استفاده مي شود .

بايد پوست باز شود از دهه شصت به بعد از امريكا رواج كرده و در دهه هشتاد به اوج خودش رسيده است . در اين روش عضلات را كنار مي زنيم خود شاهرگ را در بالا و پايين محل تنگي را مسدود مي كنيم و جدار شريان را به صورت طولي باز مي كنيم و پلاك چربي را آرام با وسايل ظريفي داخل رگ را تميز كرده و جدار رگ را مي دوزيم . زمان بستن رگ حدود يك ساعت است كه در طول اين مدت ممكن است خون به حد كافي به مغز نرسد اما در كف مغز يك ارتباطاتي بين اين چهار رگ وجود دارد كه يك پنج ضلعي ايجاد مي كند در بيش از هشتاد درصد موارد خون از اين ناحيه تامين مي شود .

اين تكنيك نياز به دستكاري اعصاب مغز و بيهوشي فرد دارد و فردي كه به علت مسائل قلبي و عروقي

تنگي عروق قلب دارد ممكن است اجازه بيهوشي فرد و عمل جراحي باز را به ما ندهد .

از سال هفتاد به بعد شروع به جراحي بسته قلب نمودند و با نجام آنژيوگرافي و با بالن محل تنگي را باز مي كنيم و چون در اين روش ممكن است مقداري از تنگي باقي بماند و باز هم بيماري عود كند يك فنر دائمي در رگ قرار مي دهند تا رگ را باز نگه دارد و باعث مي شود پلاك چربي دوباره وارد رگ نشود و به رگ فشار وارد نكند به طور شايع امروزه از اين روش استفاده مي شود .

تفاوت اين روش اين است كه :

- فرد كاملا به هوش است .

- سريع تر و بدون دردسر انجام مي شود .